Nom - Prénom Lieu et Date
Adresse Mairie de ...
Monsieur le Maire
Adresse
Objet: Demande de dérogation de secteur scolaire
P.J: [Justificatif de Domicile de la nourrice ou des Grands-Parents ou Certificat de Travail pour justifier le lieu de travail de la mère ...]
Monsieur le Maire,
J'ai l'honneur de solliciter une dérogation de secteur scolaire pour mon enfant :
Nom et Prénom : ..………………………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ..……………………………………………………………………..
Nom et Prénom des Parents : …………………………………………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………...
Ecole fréquentée actuellement : ………………………………………………………………...
Ecole demandée : ……………………………………………………………………………….
MOTIF : …………………………………………………………………………………….
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Je vous prie de bien vouloir agréer, Monsieur le Maire, l'expression de mes sentiments respectueux.
Signature